Начнем с упражнения: кто такой, по вашему, хороший когнитивно-поведенческий терапевт? Подумайте и запишите как минимум три критерия:
Например, так:
- Владеет всеми когнитивно-поведенческими протоколами для всех проблем, с которыми может обратиться клиент
- Справляется со всеми случаями, даже с самыми сложными, за которые берётся
- Гарантирует клиенту результат
💡 Если ваши ответы примерно похожи на мои, и вы НЕ практикующий психолог, то очень рекомендую Какие гарантии может дать психолог и Сделаем белое идеально белым или перфекционизм. Если ответы похожи, и вы и есть практикующий психолог, то тогда тоже отсылаю к перфекционизму и к Заботе психолога о себе.
🔗 Всё о частной практике психолога, что вы хотели бы узнать или спросить
Проблема годности психотерапевта стара, как мир; сколько было той психотерапии, столько они сами между собой разбирались, кто хороший, а кто не фонтан. Фрейд разругался в пух и прах с Юнгом ещё сто лет назад.
Раньше считалось, что в излечении пациента бóльшую роль играет личность и некие спецнавыки самого терапевта, а потом внимание исследователей переключилось на изучение эффективности подходов. Что эффективнее — КБТ или гештальт-терапия? КБТ или психоанализ? Ну и началась великая битва эффективности, а роль психотерапевта свелась к чисто механической — исполняй протокол и все.
С тех пор есть такое мнение, что личность и спецнавыки играют, скажем так, вторичную роль. Если ты владеешь Протоколом Х, Протоколом Y и Z, то уже достаточно.
🔗 На ту же тему: Почему когнитивно-поведенческая психотерапия — золотой стандарт
Однако не всякий, кто научился пользоваться циркулем, стал хорошим инженером, а ещё можно делать правильные вещи плохо, а неправильные вещи — хорошо (К.Фейрберн).
Всё-таки нужны для нашей профессии определенные спецнавыки. Какие — тут можно долго спорить, но лучше возьмём принятую в индустрии шкалу компетенций КБТ-терапевта CTS-R1 и посмотрим, на каких она делает упор умениях и навыках.
👉 Полностью шкалу CTS-R ищите в закрытом телеграм-канале «Обсессия&Инсайт», присоединяйтесь.
🧐 Кроме навыков, есть этический компонент. Можно быть хорошим инженером и мастерски пользоваться циркулем, но при этом вести себя неприемлемо с моральной точки зрения. Но сегодня будем только про навыки.
Шкала компетенций КБТ-терапевта Cognitive Therapy Scale — Revised, или CTS-R
Всего в шкале используется 12 компетенций:
- Установление повестки
- Обратная связь
- Сотрудничество
- Эффективное использование времени сессии и темп сессии
- Межличностная эффективность
- Выявление адекватного уровня эмоций
- Выявление ключевых когниций
- Выявление и планирование поведения
- Направляемое открытие
- Интеграция с концептуализацией
- Применение методов для изменений
- Установление домашнего задания
Каждая компетенция оценивается от 0 до 6 баллов, что значит уровень от «некомпетентен» до «эксперт».
Наивысшие оценки «Уровень Бог» «Эксперт» получают терапевты, кто стабилен даже в сложных ситуациях, например, с крайне агрессивными или чрезмерно эмоциональными клиентами.
Ещё надо отметить, что не на каждой сессии будет шанс проявить все 12 компетенций. Разные протоколы, клиенты, ситуации… Поэтому имеет смысл оценивать несколько сессий разного типа.
Пройдёмся по каждой компетенции по отдельности, и на установлении повестки подробнее.
Установление повестки
Терапевт должен уметь адекватно и совместно с клиентом договариваться о повестке сегодняшней сессии. Повестки нужно придерживаться в течение сессии.
Пункты повестки:
- конкретны;
- достижимы в пределах сессии;
- между пунктами повестки распределены приоритеты;
- включен обзор предыдущего домашнего задания;
- пункты соотносятся с текущей стадией терапии и актуальным состоянием клиента.
Оценки, насколько хорошо установлена повестка, могут быть такие:
| 0 баллов | Нет повестки, повестка вообще не соответствует терапии или клиенту, повестки не придерживались |
| 1 балл | Повестка не соответствует: нереалистична, без учета актуальных потребностей клиента, не учтено предыдущее домашнее задание и т.п. |
| 2 балла | Сделана попытка установить повестку, но есть значительные проблемы, например, повестку определил единолично терапевт; или повестки плохо придерживались в течение сессии. |
| 3 балла | Соответствующая запросу повестка, установлена хорошо, но есть некоторые проблемы, например, недостаточное сотрудничество с клиентом. Кое-как придерживались повестки. |
| 4 балла | Соответствующая повестка с минимальными проблемами, например, недостаточно обсудили приоритетность пунктов, но основные требования выполнены. Умеренно хорошо придерживались повестки. |
| 5 баллов | Соответствующая повестка с конкретными и достижимыми целями, в конце сессии обзор. Повестки придерживались, число проблем минимально. |
| 6 баллов | Установлена прекрасная повестка, или крайне эффективная повестка в сложных условиях. |
Обратная связь
Клиент и терапевт понимают друг друга. Для этого используется общее резюмирование и резюмирование кусочков сессии, можно в письменном виде. Терапевт перефразирует, уточняет слова клиента, после смысловых частей сессии спрашивает что-нибудь вроде «Есть в этом для вас смысл?» или «Мы сейчас говорили об Х и Y, что здесь для вас важное?»
Такой подход помогает терапевту лучше понять ситуацию клиента, а клиенту — оставаться сфокусированным и лучше усвоить материал.
Сотрудничество
Нужно поощрять клиента быть активным на сессии. Для этого задаем вопросы, спрашиваем про прошлый опыт, про ценности клиента. Терапевт не допускает, чтобы клиент говорил неструктурированно, не по теме или подолгу — мягко, но уверенно возвращаем к основному руслу. Используются как вербальные, так и невербальные навыки, а также письменные техники.
🔗 На ту же тему: Практика: перебивать ли разговорчивого клиента?
Эффективное использование времени сессии и темп сессии
Сессия должна быть хорошо структурирована по времени, в соответствии с повесткой. Должна иметь начало, середину и окончание, важные темы должны получить больше времени, менее важные — меньше. Сессия не должна заканчиваться с опозданием, если только нет уважительных причин. Темп сессии должен учитывать скорость обучения и восприятия у клиента.
Межличностная эффективность
Клиент успокаивается и чувствует, что его встречают с теплотой, искренностью и пониманием. При этом важно соблюдать профессиональные границы. Терапевт проявляет эмпатию, то есть понимает чувства клиента.
Выявление адекватного уровня эмоций
Терапевт помогает клиенту выражать эмоции адекватно. Слишком сильные или слишком слабые эмоции, скорее всего, будут мешать терапии. Терапевт успешно справляется с проблемными эмоциями клиента, мешающими достичь изменений, например, с враждебностью, тревогой или чрезмерным гневом.
Выявление ключевых когниций
Терапевт помогает клиенту осознать когниции, то есть мысли, предположения, убеждения, и понять связь между ними и проблемными эмоциями. Это делается с помощью вопросов, изучения дневников и процедур мониторинга.
❗️Чем шире арсенал средств у терапевта, тем выше оценка.
Выявление и планирование поведения
Терапевт помогает клиенту понять, как связаны проблемы клиента и его поведение. Используется широкий арсенал средств. Совместно с клиентом терапевт планирует, как изменить дисфункциональные паттерны поведения. Если по-простому, то планируются и выполняются поведенческие эксперименты, экспозиционные упражнения, ролевые игры и пр.
🔗 На ту же тему: Когнитивно-поведенческая терапия: не разговаривать, а делать
Направляемое открытие
Направляемое открытие — это когда путем вопросов клиент приходит к переосмыслению. Эффективное направляемое открытие создает сомнения там, где до этого была уверенность, тем самым даёт почву для переоценки и нового обучения.
Терапевт помогает клиенту развить новые убеждения, взглянуть по-новому на ситуацию клиента, выработать потенциальные решения.
👉 Один из способов — Сократовский диалог.
Интеграция с концептуализацией
Концептуализация, или схема случая, объясняет клиенту и терапевту, как связаны прошлый опыт, триггеры и поддерживающие факторы. Это дает шанс на изменения. Терапевт помогает клиенту понять, как восприятие, интерпретации, убеждения и правила связаны с проблемой клиента. В некоторых протоколах КПТ рекомендуют держать концептуализацию на столе на каждой сессии и смотреть на неё вместе с клиентом.
Хорошая концептуализация содержит когниции и копинг-стратегии. Также важно знать теорию и модель расстройства, например, модель депрессии или расстройства пищевого поведения. Эти знания должны отражаться в концептуализации.
Оценивается как наличие или отсутствие концептуализации, так и каким образом она используется на сессии.
Применение методов для изменений
Терапевт владеет широким спектром когнитивных и поведенческих техник и использует их в соответствии с концептуализацией.
Терапевт помогает клиенту выявить соответствующие убеждения, связанные с проблемными эмоциями и ведет к новым перспективам и сдвигу в эмоциях. Помогает клиенту применять поведенческие техники. Помогает обнаружить потенциальные барьеры и дает объяснение, почему это должно сработать.
Применяемые техники позволяют клиенту проверить на практике его когниции и управлять с высокими уровнями эмоций.
Также терапевт проводит тренировочные упражнения во время сессии, чтобы получить от клиента обратную связь и выявить факторы, которые могут помешать.
👉 Примеры когнитивных методов: дневники, континуум, круговые диаграммы, альтернативы, за и против, реструктуризация в воображении и пр.
👉 Примеры поведенческих методов: дневники, эксперименты, ролевые игры, иерархия заданий, предотвращение реакции (в терапии ОКР, например), обучение релаксации и пр.
Установление домашнего задания
На сессии нужно договориться о соответствующем домашнем задании, с четкими целями. Домашнее задание должно быть в соответствии с концептуализацией. Клиенту нужно объяснить, почему домашнее задание именно такое: попробовать новый опыт или тестировать новые идеи, предсказать трудности и справиться с ними, экспериментировать с новыми способами реакции.
УФ. ВСЁ!
По-моему, вообще неслабый такой списочек, и на всё про всё даётся 50 минут. 😄
Я как-то раз начала сильно заморачиваться над соответствием CTS-R, в итоге получила всплеск тревожности и, что гораздо хуже, деавтоматизировались уже давно автоматизировавшиеся навыки. В результате какое там CTS-R соответствовать, еле-еле сессии проводила. Поэтому шкала — это, конечно, хорошо, но всё же важнее, чтобы клиент получал наилучшее обращение из всех доступных.
1 Cognitive Therapy Scale — Revised, или CTS-R, Blackburn I.M., James I.A., Milne D.L., Reichelt F.K. The revised cognitive therapy scale (CTSR): psychometric properties. Behavioural and Cognitive Psychotherapy. 2001;29:431–447.
Photo by Sam Moqadam on Unsplash
