Концептуализация: как делать и использовать

При погружении в когнитивно-поведенческую психотерапию сразу сталкиваешься с понятием когнитивная концептуализация. Без неё тут никак: собрался на супервизию — неси концептуализацию. Хочешь работать по протоколу — тоже составляй концептуализацию.

В начале практики я думала, что я никогда не пойму, что это такое, как делать концептуализацию, а главное — зачем. Было неясно, как её использовать, и почему я должна тратить время на непонятные упражнения.

🔗 Всё о частной практике психолога, что вы хотели бы узнать или спросить

Концептуали­зация = описание кейса

Когнитивная концептуализация, простыми словами — диаграмма, которую составляют клиент и терапевт совместно, и которая иллюстрирует психологические проблемы клиента.

Если ещё проще, то концептуализация описывает, ЧТО происходит у клиента, КОГДА, ПОЧЕМУ и ЧТО происходит потом.

Помните, как ослик Иа-Иа? «А всё почему? И по какой причине? И какой из этого следует вывод?»

Важно подчеркнуть 2 момента:

• Клиент и терапевт вместе составляют концептуализацию. Если терапевт самостоятельно составит концептуализацию, теоретически или на основании того, что рассказал клиент, это тоже полезно для понимания, с чем имеешь дело. Но понимание улучшается только для терапевта, на клиента это не распространяется.
• Концептуализация иллюстрирует проблемы клиента — она чётко соотносится с тем, с чем столкнулся клиент. Мы ничего не приписываем и не додумываем. Концептуализация хорошая, если она соответствует опыту клиента, не упускает важные моменты, в ней есть смысл.

Три варианта концептуа­лизаций

Концептуализации можно делать:

• быстрым способом
• на базе когнитивной модели
• по общей схеме, например, по Беку

Быстрый способ — самый простой и понятный. Зарисуйте то, на что жалуется клиент, его собственными словами в виде схемы: что следует за чем и что происходит потом. Обращайте внимание на мысли, эмоции, поведение и последствия. Покажите клиенту и спросите, всё ли так, ничего важное не упущено? Дополните, если надо.

Готово!

Пример быстрой концептуализации

Клиент рассказывает: «Когда я замечаю, что у меня как-то странно бьётся сердце, мне становится страшно. У меня же может быть сердечный приступ! Мне становится ещё страшнее, я пью успокоительные, гуглю симптомы. Через некоторое время проходит, конечно, но…Я хожу по врачам, но никто ничего не может найти, а мне реально плохо. Я стараюсь без лишней необходимости не выходить из дома — вдруг приступ случится, когда я буду на улице. Если так пойдет и дальше, то я буду сидеть дома, не смогу ездить на работу и буду только тратить деньги на врачей.»

Вот быстрая концептуализация словами клиента.

Когнитивная концептуализация — развивающаяся вещь. Со временем станут известны другие факты или обстоятельства. Например, что клиент постоянно сканирует своё тело на предмет, не появились ли симптомы сердечного приступа, или что его дядя по матери умер от сердечного приступа прямо в электричке, а клиенту было тогда всего 6 лет, и это событие произвело на него огромное впечатление. Тогда это можно будет добавить в концептуализацию.

Концептуализировать можно весь кейс в целом, отдельный эпизод или даже отдельную типичную автоматическую мысль. Но это может быть избыточно.

Пример концептуализации на базе когнитивной модели

Мы все знаем, что разработана куча когнитивных моделей, то есть теоретических предположений, как функционирует то или иное расстройство. Например, к той же панике ⏫ когнитивная модель такова:

Держа её в голове, можно точно так же найти ключевые пункты в рассказе клиента и записать их по этой схеме.

Когнитивные модели и порочные круги разработаны для панического расстройства и эпизода паники, для социальной тревоги, для общей тревоги, депрессии, управления гневом, расстройств пищевого поведения и т.п. Но для неклинических запросов их нет — поэтому используем первый быстрый способ, записывая со слов клиента, что происходит.

Пример концептуализации по Беку

И последний вариант когнитивной концептуализации, подойдет под любой случай, но занимает время, да и думать надо. На сессии гораздо лучше использовать быстрый способ.

Значимые события из прошлого или из детства — не значит все события, а только те, которые непосредственно связаны с заявленной проблемой.

Глубинные убеждения — устойчивые представления клиента о себе, например, «Я недостоин любви» или «Я плохой».

Промежуточные убеждения — сопутствующие убеждения и предположения, дополняющие глубинные. Обычно формулируются в связке «если-то» и словами «нужно или должно». Например: «Если тебя кто-то негативно оценивает — это ужасно» или «Если задача слишком трудная, я должен отказаться, и тогда всё будет ок».

🔗 Для выявления промежуточных и глубинных убеждений используем технику «Падающей стрелы» (скачать руководство) ↗︎

Копинг-стратегии — правила поведения, которые помогают клиенту справляться со всей этой историей. Например, «Я перепроверяю всё по несколько раз» или «Я не хожу на вечеринки, где больше 3-х человек народу».

Дальше расписываем конкретные ситуации, которые могут быть разные.

❗️Для проверки концептуализации взгляните на связанные блоки «Глубинные убеждения» & «Значение автоматической мысли», а также «Копинг-стратегии» & «Поведение» (видите, я их отдельными цветами отметила) — если всё сделано правильно, то между ними есть понятная логическая связь. Если глубинное убеждение никак не соотносится со значением АМ, значит, тут что-то неправильно.

Скачать шаблон

Шаблон концептуализации по Беку уже опубликован в закрытом Телеграм-канале «Обсессия&Инсайт» — присоединяйтесь.

---

И ещё раз: невозможно с первой встречи с клиентом заполнить концептуализацию на 100%. Она будет уточняться и дополняться, и это правильный путь. Мы возвращаемся и дописываем когнитивную концептуализацию после каждой сессии.

Использование концептуа­лизации

Теперь важный вопрос — и куда её прикладывать, эту концептуализацию?

1. Обсуждаем с клиентом. Сам факт того, что есть понимание и какая-то схема, уже снимает часть тревог клиента по поводу его проблемы. «О, ну когда вы вот так всё расписали, мне стало уже полегче, и правда, ведь это именно так и работает. А я никогда не смотрел на ситуацию с такой стороны».
2. Составляем терапевтический план. Под каждый блок в когнитивной концептуализации подбираем соответствующие интервенции.
3. Используем на супервизии или интервизии, когда представляем кейс коллегам или супервизору.
4. Если кейс оказался трудным, то возвращаемся к концептуализации и смотрим, что мы упустили или в чём ошиблись.

Начинайте с быстрого способа — прямо на сессии записывая словами клиента ЧТО, КОГДА и ПОЧЕМУ происходит, и ЧТО ПОТОМ.

Ну а дальше можно осваивать остальные варианты.