CBT-T для лечения расстройств пищевого поведения

Начну с двух реально подслушанных примеров. Дословные цитаты 100%.

Пример №1

Летом я отдыхала в одном прекрасном месте на побережье. И вот иду я как-то по дорожке, обрамленной розами, и нагоняю двух девушек. Обеим лет, наверно, по 25-28. Они идут прогулочным шагом и о чем-то болтают. Я их обгоняю и слышу, как одна из них говорит другой:

— Я вообще ем очень мало, хочу похудеть. А когда ем много, ну как вчера, например, то я это… (характерный жест вызывания рвоты).

И вторая отвечает «Ага, угу». Как там дальше у них пошел разговор, я не знаю. Обе были нормального телосложения.

Пример №2

Стою на кассе в магазине на днях. На соседней кассе — молодой человек и девушка, лет по 25-30, и тоже нормального телосложения. Только молодой человек, видно, часто ходит в спортзал. Девушка хотела взять на стойке рядом с кассой шоколадку киндер-сюрприз, а молодой человек отобрал у неё, положил обратно и говорит, акцентируя на слове «никогда»:

— Никогда нельзя есть ни одного киндера! Никогда! Всё это, что здесь лежит (обвел рукой стойку с тик-таками и шоколадками) — нельзя есть никогда! Они очень калорийные. Ими ты не наешься.

Я на этом месте быстро взглянула на продукты, которые они собирались купить: так и есть, обезжиренные молоко и йогурты, листовой салат, куриная грудка, что-то ещё. Мне показалось, что лицо у девушки стало какое-то расстроенное (ну, может, это мне всего лишь показалось, допускаю 😄)

---

Я, конечно, не собираюсь ставить диагнозы, хотя в первом случае он практически очевиден. Я это рассказываю к тому, что расстройства пищевого поведения довольно распространены. Они случаются не только у богатых, только у девушек или только у каких-то других типов людей. Совершенно рядовые посетители районного супермаркета или среднестатистического курорта могут быть также подвержены РПП. Любого пола и достатка, никто не застрахован.

В июне у английского психотерапевта Гленна Уоллера (Glenn Waller) с соавторами вышла новая книга с протоколом психотерапии расстройств пищевого поведения для пациентов с весом близко к норме и больше.¹

Профессор Уоллер занимается изучением и лечением РПП уже много лет, один из главных личностей в этом вопросе, его работы признаются и уважаются во всем научном сообществе. Это замечание для скептиков, на всякий случай, а то мне тут в тесте на РПП EAT-26 оставили комментарий, что тот, кто составлял этот тест, не в курсе, что такое РПП. 😁

Я держала руку на пульсе по поводу публикации и, подозреваю, была в числе самых первых её читателей. Почему — сейчас расскажу дальше.

CBT-T: новый протокол психотерапии расстройств пищевого поведения (булимии)

Потому что это очень хороший, простой и четко расписанный протокол, прямо по шагам. Сам Уоллер пишет, что его может использовать практически любой специалист из области психического здоровья, даже без особого образования.

Во-вторых, он короткий — максимум 10 сессий. Что актуально для наших реалий: у нас же психотерапия страховкой не покрывается, как в других странах. Пациенту приходится платить за терапию из своего кармана, а это недешево, если растягивается надолго.

Ещё один плюс от такого подхода: Уоллер несколько раз повторяет, что если что-то не помогло, нет смысла продолжать это же самое снова и снова. Шансы, что оно потом вдруг поможет — минимальны (ссылки на исследования прилагаются в оригинальной публикации).

Оценить, помогает ли CBT-T, можно уже после 3-4 сессий. Если не помогает — не нужно растягивать «удовольствие» дальше, это идет только во вред пациенту.

При этом, если есть что-то, что по идее работает, не нужно добавлять ничего дополнительного, чтобы уж «наверняка» или «на всякий случай». Не рекомендуется добавлять в протокол ничего со стороны, даже если оно хорошо работало в предыдущем опыте психотерапевта. Более чем достаточно использовать только этот протокол и больше ничего. Он должен сработать без всяких добавок, если у пациента есть такой шанс в принципе.

В-третьих, прогресс в терапии постоянно контролируется и измеряется объективными методами. Так не получится: терапевт считает, что «помогло», а все симптомы у пациента остались на месте. Или, напротив, симптомы свелись на нет, функционирование клиента улучшилось, но он считает, что ему «не помогло», а терапевт сомневается в своих способностях и роняет свою самооценку на пол. В CBT-T или помогло или нет, и никакие полутона и субъективные мнения не используются.

Важно учесть, что протокол подходит только тем клиентам, у которых РПП (булимия, например) и ИМТ близко к 18 или больше. Для тех, у кого РПП, а также ИМТ меньше 18 — им этот протокол не подходит. Для них отдельная история.

Протокол CBT-T требует наличия супервизора:

• знакомого с этим протоколом
• и ориентированного на результаты для клиента.

Потому что велик соблазн терапевту привносить какие-то другие методы со стороны или у него весьма вероятна тревога по поводу питания или упражнений, которые делает клиент. А если терапевт тревожится из-за клиентской экспозиции, то он будет ее как-то смягчать или видоизменять… и тогда «упс» 🤷🏻‍♀️. Это несем на супервизию.

Важно, чтобы супервизор был знаком с этим протоколом, потому что несмотря на явные сходства и пересечения с тем же CBT-E или CBT for ED, там есть отличия. И уж тем более супервизор должен работать в когнитивно-поведенческом подходе, а не в гештальте, например².

Ориентация на результаты для клиента тоже должна быть, то есть если терапевт делает что-то, что идет вразрез с протоколом — например, привносит упражнения майндфулнес или концепты из гештальта или ACT — супервизор должен помнить, что в рамках протокола это идет вразрез с ожидаемой пользой для клиента, соответственно, это нужно прекратить.

👉 Что такое экспозиция в когнитивно-поведенческой психотерапии

Этапы CBT-T

У протокола CBT-T пять этапов:

1. Стабилизация питания, экспозиция и исправление «сломанной» когнитивной связи между питанием и весом, в том числе расширение рациона (кстати, можно проверить, насколько он у вас разнообразный)
2. Работа с убеждениями о пище, питании, весе, фигуре с помощью поведенческих экспериментов и реструктуризации. Здесь мишенью становятся проявления ключевых признаков РПП.
3. Работа с эмоциональными триггерами и глубинными убеждениями.
4. Работа с образом тела.
5. Предотвращение рецидивов.
6. Последующие дополнительные сессии, также известные как follow-up.

И это все в 10 сессий + follow up.

Самое главное — это не рекомендуется (мягко сказано, а вообще нельзя и точка) скакать не по порядку. Например, не рекомендуется начинать с образа тела или с убеждений. На то у авторов есть ряд оснований:

• Во-первых, если питание недостаточное или ограниченное, то до мышления не достучаться.
• Во-вторых, после стабилизации питания, экспозиции и экспериментов некоторые эмоциональные проблемы (которые на этапе 3) могут и сами пройти, без каких-либо специальных действий. Это сэкономит время, силы и деньги.
• Работа на этапах 2 и далее требует от клиента достаточной мотивации и готовности что-то менять. Варианты «Я просто прихожу и слушаю, пока вы меня чините» или «Мне некогда было сделать домашнее задание» там не катят. И если клиент уже прошел 1-й этап, то у него, скорее всего, с этим будет окей. А если сразу начать с другого этапа — то гарантирую — будет не окей.

А ещё там озвучивается прекрасное отношение к страхам/тревоге, как клиента, так и терапевта. Много тревоги и быстрый темп с самого начала — это маркер хороших и быстрых результатов. Мало тревоги и медленный въезд в терапию — маркер плохих или отсутствующих результатов.

Мне нравится такой подход 😀 Я даже подумываю попользовать его ключевые тактические ходы для психотерапии других состояний.

---

¹ Waller G., Turner H., et al. Brief Cognitive Behavioural Therapy for Non-Underweight Patients: CBT-T for Eating Disorders. Routledge; 1 edition (7 Jun. 2019) ² Никаких претензий к гештальт-подходу или к другому, а также намеков на неэффективность здесь нет. Если терапевт работает в CBT-T — там только оно и больше ничего другого. Хочешь другое? ОК, но тогда это никакое не CBT-T, и не нужно ожидать прогнозируемых результатов.